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  • 06/06/2024
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Mes demandes

L’EMSP
Table des matières

Comment contacter l’Équipe Mobile des Soins Palliatifs (EMSP) ?

Vous pouvez compléter directement l’un des deux formulaires ci-dessous qui sera envoyé à l’EMSP.

Formulaire de demande d’intervention en interne par l’EMSP

MM slash JJ slash AAAA
Nom du demandeur(Nécessaire)
OBLIGATOIRE de renseigner tous les champs : NOM, prénom, DDN et date d'entrée
Site du patient(Nécessaire)
Indiquer le service ou se trouve le patient
Patient informé de la demande(Nécessaire)
Motif de la demande du service(Nécessaire)
RGPD

Formulaire de demande d’intervention au domicile du patient par l’EMSP

MM slash JJ slash AAAA
Identité du demandeur(Nécessaire)
Indiquer : NOM et Prénom, date de naissance, adresse, n° de sécurité sociale et téléphone
Indiquer : NOM et Prénom, téléphone et le lien avec le patient
Accord du patient(Nécessaire)
Accord des proches(Nécessaire)
Accord du médecin traitant(Nécessaire)
Patient informé du diagnostic
Patient informé du pronostic
Patient rencontré par une EMSP
Exemple: Médecin traitant, médecin hospitalier, EMSP, IDEL, HAD, SSIAD et autres si nécessaires
RGPD
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